Załącznik Nr 1 do procedury
	………………………………
	     (miejscowość, data)
.............................................................	
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej)
..............................................................
……………………………………………
(adres na który należy wysłać 
powiadomienie o przyjęciu zgłoszenia 
np. adres zamieszkania lub e-mail)*

Nr zgłoszenia…………………………..**
Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
ZGŁOSZENIE WEWNĘTRZNE NARUSZENIA PRAWA 
W TRYBIE USTAWY O OCHRONIE SYGNALISTÓW
Działając na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów oraz Procedury dokonywania wewnętrznych zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych w Urzędzie Miasta i Gminy w Gryfinie, zgłaszam naruszenie prawa w kontekście związanym z pracą. 
1. Osoba, której dotyczy zgłoszenia ……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
(należy wskazać osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, wskazaną w zgłoszeniu lub ujawnieniu publicznym jako osoba, która dopuściła 
się naruszenia prawa lub jako osoba, która dopuściła się naruszenia prawa, jest powiązana)
2. Naruszenie polegało na .........................................................................................................................................................
(tutaj należy wskazać jakie naruszenie/naruszenia są zgłaszane)
3. Naruszenie miało miejsce w ................................................................................................................ (należy podać miejsce) w dniu ............................................................................ (nie dotyczy, jeżeli do naruszenia jeszcze nie doszło, 
lecz prawdopodobnie dojdzie w przyszłości)
4. Wskazanie dowodów potwierdzających przedstawione zgłoszenia …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 (należy wypełnić, jeżeli zgłaszający dysponuje takimi dowodami)
5. Czy zgłaszający oczekuje zorganizowania bezpośredniego spotkania (podkreślić właściwe): TAK/NIE. W przypadku wybrania odpowiedzi TAK, po wstępnej weryfikacji zgłoszenia, obejmującej ustalenie, czy zgłoszenie dotyczy informacji o naruszeniu prawa, bezpośrednie spotkanie będzie zorganizowane w terminie 14 dni od otrzymania zgłoszenia, pod warunkiem, że zgłaszający podał dane kontaktowe.
6. Status osoby zgłaszającej naruszenie (należy pokreślić właściwe):
1)	pracownik urzędu;
2)	były pracownik urzędu;
3)	osoba ubiegająca się o zatrudnienie w urzędzie;
4)	stażysta;
5)	osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej;
6)	praktykant.                    				
	     
       .............................................................
                          (podpis osoby zgłaszającej)
*jeżeli zgłaszający nie poda adresu, nie zostanie przesłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia i informacja zwrotna 
w zakresie planowanych lub podjętych działaniach następczych;
** wypełnia przyjmujący zgłoszenie.
Klauzula informacyjna

1.	Administratorem Danych Osobowych w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino. Kontakt 
z Administratorem Danych Osobowych: ul. 1 Maja 16, 74-100 Gryfino. W razie pytań 
lub wątpliwości w związku z przetwarzaniem danych osobowych do dyspozycji jest Inspektor Ochrony Danych osobowych odpowiedzialny za koordynacje spraw związanych z ochroną danych osobowych w Urzędzie Miasta i Gminy w Gryfinie.  Z Inspektorem Ochrony Danych osobowych można się skontaktować za pomocą poczty elektronicznej: iod@gryfino.pl 
lub telefonicznie pod numerem telefonu 91 416 20 11.      
2.	Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino przetwarza dane osobowe na potrzeby analizy, weryfikacji 
i wyjaśnienia zgłaszanych nieprawidłowości. Podane dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do wyjaśnienia sprawy, nie dłużej niż 3 lata, a następie zostaną usunięte. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. f RODO (prawnie uzasadniony interes).
3.	Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino w razie uzasadnionej potrzeby może udostępniać 
lub przekazywać dane osobowe organom publicznym, które na podstawie obowiązujących przepisów prawa mogą żądać wydania danych osobowych, np. prokuratura, sądy. 
4.	Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino gwarantuje bezpieczeństwo danych osobowych oraz spełnienie wszystkich praw wynikających z RODO, tj. prawo dostępu, sprostowania oraz usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania,  niepodlegania zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, a także prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych oraz prawo skargi do Prezesa Urzędu ochrony danych osobowych.