Gryfino, dnia ……………………………

PEŁNOMOCNICTWO SZCZEGÓLNE

Ja niżej podpisany/a 

.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)

zamieszkały/a............................................................................................................................
(adres)

legitymujący/a się.......................................................seria i nr ...........................................
                                       (dokument tożsamości ) 	

upoważniam 

Pana/Panią.................................................................................................................................
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)

zamieszkałego/łą......................................................................................................................
(adres)

legitymującego/cą się............................................................seria i nr................................
(dokument tożsamości )

do działania w moim imieniu przed organem gminy w sprawie: 
* zgłoszenia utraty/uszkodzenia dowodu osobistego
* zgłoszenia podejrzenia nieuprawnionego wykorzystania danych osobowych
* zgłoszenia zawieszenia lub cofnięcia zawieszenia certyfikatów zamieszczonych w warstwie elektronicznej dowodu osobistego.

        ....................................................................
             (czytelny podpis mocodawcy)

Pouczenie:
•	Zgodnie z art. 33 § 1 kpa (t. j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm.) pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych.
•	Zgodnie z art. 33 § 3 kpa pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.

*niepotrzebne skreślić