Gryfino, dnia ...................................... roku
 
.................................................................
      /imię i nazwisko, nazwa firmy 
       w przypadku osób prawnych/

..................................................................
       /adres, siedziba firmy /
………………………………………………………..
                     /NIP/KRS/
…..............................................................
                   /telefon/                                                                                                                                

                                                                                    Burmistrz Miasta i Gminy
                                                                                                    Gryfino
                                                                      
Wniosek
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż detaliczną napojów alkoholowych

Wnoszę o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych:
Rodzaj napojów alkoholowych:
 
o zawartości do 4,5% alkoholu oraz na piwo przeznaczonych do spożycia	w miejscu sprzedaży 
poza miejscem  sprzedaży 	

o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa) przeznaczonych do spożycia	w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży	

o zawartości powyżej 18% alkoholu przeznaczonych do spożycia	w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży	
                     
Nazwa imprezy: .....................................................................................................................................................
Adres imprezy: .......................................................................................................................................................
Termin imprezy:.....................................................................................................................................................
Oznaczenie przedsiębiorcy (imię/imiona i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej)
....................................................................................................................................................................................
Przedmiot działalności gospodarczej (PKD):……………………………………………………………………………………
Numer identyfikacji podatkowej (NIP)…………………………………………………………………………………………….
Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (należy uzupełnić jeśli przedsiębiorca jest wpisany do rejestru przedsiębiorców w KRS):…………………………………………………..

Dane pełnomocnika:
- imię i nazwisko:  ………………………………………………………………………………………………………………………......
- adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Adres punktu dystrybucyjnego ……………………………………………………………………………………………………….
Oświadczenia:
 Oświadczam, że posiadam aktualne zezwolenie/a na sprzedaż detaliczną ww. rodzajów napojów alkoholowych, wydane na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

Oświadczam, że ww. impreza:
 podlega
 nie podlega
ustawie z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. 2023 r. poz. 
616).

Oświadczam, że sprzedaż napojów alkoholowych będzie się odbywać w wyznaczonym punkcie sprzedaży, usytuowanym poza terenem imprezy masowej. 

                                                       			   ......................................................................
                                                                                                                    / podpis/ 

W załączeniu przedkładam: 
 kserokopię stałego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych (dotyczy przedsiębiorców
   prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Miastem i Gminą Gryfino),
 kserokopię dowodu uiszczenia opłaty za korzystanie z zezwolenia (dotyczy przedsiębiorców
   prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Miastem i Gminą Gryfino),
 zgoda  organizatora  imprezy  na  sprzedaż  napojów  alkoholowych  wraz  z  załącznikiem graficznym
wskazującym lokalizację punktu sprzedaży alkoholu,
  dowód opłaty za wydanie jednorazowego zezwolenia,

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. U. UE L 2016.119.1 z dnia 04.05.2016) Informuję, że:

1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, z siedzibą
w Gryfinie ul. 1 Maja 16
2)	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – telefon: 91 416 20 11, e-mail: iod@gryfino.pl
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu – na podstawie art. 6 ust 1, lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych dnia 27 kwietnia 2016 r.
4)	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
5)	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie
z instrukcją kancelaryjną,
6)	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania
7)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
8)	Posiadanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem: art. 18 ust. 5, pkt. 2 Ustawy
z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U.
z 2023 r. poz. 2151 ze zm.)