Gryfino, dnia ...................................... roku
 
.................................................................
      /imię i nazwisko, nazwa firmy 
       w przypadku osób prawnych/

..................................................................
       /adres, siedziba firmy /

..................................................................

………………………………………………………..
                     /NIP/
…..............................................................
                   /telefon/                                                                                                                                
                                                                                     Burmistrz Miasta i Gminy
                                                                                                      Gryfino
                                                                      
Wniosek
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż 
detaliczną napojów alkoholowych
   
               Wnoszę o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych :
Rodzaj napojów alkoholowych (właściwe podkreślić):                        
-      do 4/5 %  zawartości alkoholu oraz piwo,
-      powyżej 4/5% do 18% zawartości alkoholu  (z wyjątkiem piwa),
-	 powyżej 18% zawartości alkoholu  
Nazwa imprezy  ....................................................................................................................................................
Adres imprezy  .....................................................................................................................................................
Termin imprezy .....................................................................................................................................................
Oznaczenie przedsiębiorcy (imię/imiona i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej)
...................................................................................................................................................................................
Adres punktu dystrybucyjnego ……………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że ww. impreza (właściwe podkreślić)
- podlega
- nie podlega
ustawie z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. 2023 r. poz. 
616).

Oświadczam, że sprzedaż napojów alkoholowych będzie się odbywać w wyznaczonym punkcie sprzedaży, usytuowanym poza terenem imprezy masowej. 

                                                       			   ......................................................................
                                                                                                                    / podpis/ 

W załączeniu przedkładam: 
 - kserokopię stałego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych (dotyczy przedsiębiorców
   prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Miastem i Gminą Gryfino),
 - kserokopię dowodu uiszczenia opłaty za korzystanie z zezwolenia (dotyczy przedsiębiorców
   prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Miastem i Gminą Gryfino),
 - informację organizatora imprezy o zapotrzebowaniu na sprzedaż napojów alkoholowych,
 - dowód opłaty za wydanie jednorazowego zezwolenia. 

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. U. UE L 2016.119.1 z dnia 04.05.2016) Informuję, że:

1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino, z siedzibą w Gryfinie ul. 1 Maja 16
2)	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – telefon: 91 416 20 11, e-mail: iod@gryfino.pl
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu – na podstawie art. 6 ust 1, lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych dnia 27 kwietnia 2016 r.
4)	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa
5)	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną,
6)	Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania
7)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
8)	Posiadanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem: art. 18 ust. 5, pkt. 2 Ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości 
i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U z 2023 r. poz. 2151 ze zm.)