…………………………...........................				Gryfino, dnia ….. czerwca 2026 r.
(imię i nazwisko)

…………………………...........................
(adres zamieszkania)

………………………………………………
(telefon kontaktowy)
Pan Rafał Guga
Przewodniczący Rady Miejskiej
							w Gryfinie 

Zgłoszenie do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Gryfino za rok 2025

Na podstawie art. 28aa ust. 7 pkt 2 ustawy o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2026 r. poz. 662) przedkładam zgłoszenie do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Gryfino za 2025 rok podczas XXXI sesji Rady Miejskiej w Gryfinie w dniu 24 czerwca 2026 r. Zgłoszenie poparte jest podpisami co najmniej 50 osób:  

L.p.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.		
	
2.		
	
3.		
	
4.		
	
5.		
	
6.		
	
7.		
	
8.		
	
9.		
	
10.		
	
11.		
	
12.		
	
13.		
	
14.		
	
15. 

   Lista poparcia zgłoszenia do udziału w debacie nad Raportem o stanie gminy Gryfino – c.d.

L.p.	Imię i nazwisko	Podpis	
16.		
	
17.	
		
18.	
		
19.	
		
20.	
		
21.	
		
22.	
		
23.	
		
24.	
		
25.	
		
26.	
		
27.	
		
28.	
		
29.	
		
30.	
		
31.	
		
32.	
		
33.	
		
34.	
		
35.	
		
36.	
		
37.	
		
38.	
		
39.	

Lista poparcia zgłoszenia do udziału w debacie nad Raportem o stanie gminy Gryfino – c.d.

L.p.	Imię i nazwisko	Podpis	
40.	
		
41.	
		
42.	
		
43.	
		
44.	
		
45.	
		
46.	
		
47.	
		
48.	
		
49.	
		
50.	

			

			

			

			

			

     ……………………………………………………
							(podpis zgłaszającego udział w debacie)

Klauzula informacyjna dla osób biorących udział w debacie nad Raportem o stanie Gminy Gryfino oraz dla osób udzielających poparcia biorącemu udział w debacie

W związku z zapisami art. 13 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE. z 2016 r., L 119, poz. 1, zwanego dalej RODO) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
	Burmistrz Miasta i Gminy Gryfino
	ul. 1 Maja 16 
	74 -100 Gryfino
telefon: 91 416 20 11
	e-mail: burmistrz@gryfino.pl
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych:
	telefon: 91 416 20 11
	e-mail: iod@gryfino.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, na podstawie art. 28aa ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym w celu umożliwienia Pani/Panu udzielenia poparcia dla zgłoszonego mieszkańca 
w debacie nad Raportem o stanie Gminy Gryfino.
4.	W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym w pkt. 3, dane osobowe mogą być udostępniane innym upoważnionym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami mogą być:
a)	podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu administratora na podstawie zawartej z nim umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych;
b)	podmioty upoważnione do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu dla jakiego zostały zebrane i przechowywane zgodnie z terminami archiwizacji określonymi w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
6.       W związku z przetwarzaniem przez administratora danych osobowych przysługuje         Pani/Panu:
a)	prawo dostępu do treści danych oraz otrzymywania ich kopii na podstawie 
art. 15 RODO;
b)	prawo do żądania sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO; 
c)	prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 18 RODO. 
7.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego na niezgodne z prawem przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych przez administratora. Organem właściwym do wniesienia skargi jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
8.	Podanie Pani/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, a ich niepodanie uniemożliwi realizację celu wskazanego w pkt 3.
9.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji,               w tym również profilowaniu.