1. Wniosek zawierający następujące dane lub :
   1. imię (imiona) i nazwisko oraz nazwisko rodowe wnioskodawcy,
   2. wskazanie kierownika urzędu stanu cywilnego, który sporządził akt urodzenia oraz akt małżeństwa, jeżeli zmiana imienia lub nazwiska będzie dotyczyła tego aktu,
   3. numer PESEL, jeżeli został nadany,
   4. imię (imiona) i nazwisko, na jakie ma nastąpić zmiana oraz imiona i nazwiska małoletnich dzieci, na które ma się rozciągać zmiana nazwiska,
   5. wskazanie miejsca sporządzenia aktu urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana imienia lub nazwiska będzie dotyczyła tych aktów,
   6. adres do korespondencji wnioskodawcy
   7. uzasadnienie, tj. ważne powody w rozumieniu ustawy
   8. oświadczenie wnioskodawcy, że w tej samej sprawie nie złożył wcześniej wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego lub nie została wydana już decyzja odmowna.
   9. aktualny stan cywilny, tj. kawaler, panna, żonaty, mężatka, rozwiedziony, rozwiedziona, wdowiec, wdowa.
2. Jeżeli wnioskodawca i jego małoletnie dzieci nie posiadają aktów stanu cywilnego sporządzonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, wraz z wnioskiem o zmianę imienia lub nazwiska wnioskodawca składa wniosek o transkrypcję zagranicznych dokumentów stanu cywilnego.
3. Oświadczenie małoletniego dziecka, które ukończyło 13 lat, o wyrażeniu zgody na zmianę jego imienia, jak również zmianę nazwiska, jeżeli:
   1. zmiana nazwiska ma dotyczyć dziecka,
   2. zmiana nazwiska dziecka ma nastąpić w związku z rozciągnięciem na dziecko zmiany nazwiska lub nazwiska rodowego jednego z rodziców.

Zgoda dziecka na zmianę jego imienia lub (i) nazwiska winna zostać wyrażona osobiście lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym.
Dzieci zamieszkałe za granicą mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej.

4. Oświadczenie rodzica nie będącego wnioskodawcą o wyrażeniu zgody na zmianę imienia jego małoletniego dziecka oraz zmianę nazwiska, jeżeli:
   1. zmiana nazwiska ma dotyczyć tylko dziecka,
   2. zmiana nazwiska dziecka ma nastąpić w związku z rozciągnięciem na dziecko zmiany nazwiska lub nazwiska rodowego drugiego rodzica.

Zgoda drugiego z rodziców na zmianę imienia lub (i) nazwiska jego dziecka winna zostać wyrażona osobiście lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Osoby zamieszkałe za granicą mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej.

5. Prawomocne orzeczenie sądu o pozbawieniu władzy rodzicielskiej rodzica, który nie jest wnioskodawcą albo prawomocne orzeczenie sądu zezwalające na wystąpienie z wnioskiem o zmianę nazwiska lub (i) imienia dziecka.
6. Jeżeli z wnioskiem o zmianę nazwiska lub imienia dziecka występuje opiekun prawny ustanowiony przez sąd opiekuńczy lub (i) osoba pełniąca obowiązki rodziny zastępczej, do wniosku należy dołączyć:
   1. prawomocne postanowienie sądu o ustanowieniu opieki prawnej lub (i) umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej,
   2. prawomocne postanowienie sądu zezwalające na wystąpienie z wnioskiem o zmianę nazwiska lub (i) imienia dziecka do właściwych organów administracyjnych.
7. Inne dokumenty uzasadniające wnioskowaną zmianę imienia/nazwiska.
8. Dowód osobisty lub paszport - do wglądu.

II. OPŁATY:

1. Opłata skarbowa za wydanie decyzji pozytywnej w sprawie zmiany imienia lub (i) nazwiska - 37,00 zł.
2. Opłata skarbowa za wydanie decyzji odmownej w sprawie zmiany imienia lub (i) nazwiska - 10,00 zł.
3. Nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej i wydanie zaświadczenia w sprawach o zmianę imienia (imion) lub nazwiska osób, którym bezprawnie je zmieniono, a także zstępnych i małżonków tych osób.
4. Zwolnione od opłaty skarbowej są osoby, które przedstawią zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej z powodu ubóstwa.

„Opłatę należy uiścić na rachunek bankowy Urzędu Miasta i Gminy w Gryfinie: Bank Pekao S.A. Oddział w Gryfinie nr 92 1240 2092 9600 5055 5555 5555.
lub w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy w Gryfinie, bezgotówkowo przy wykorzystaniu terminali płatniczych obsługiwanych przez pracowników Urzędu lub w samoobsługowym opłatomacie znajdującym się na parterze budynku urzędu.”
Oryginał dowodu wpłaty należnej opłaty skarbowej należy załączyć do wniosku

III. TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:
Do jednego miesiąca, a w sprawach szczególnie skomplikowanych do dwóch miesięcy.

IV. JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA:
Wydział Urząd Stanu Cywilnego i Spraw Obywatelskich - Urząd Stanu Cywilnego
(symbol USC.SO), pokój nr 1 i nr 3, tel. 91-416-20-11 wew. 201, 203.
e-mail USC usc@gryfino.pl

V. FORMA ZAŁATWIENIA SPRAWY:
Decyzja o zmianie imienia lub (i) nazwiska albo decyzja odmowna o zmianie imienia lub (i) nazwiska.

VI. TRYB ODWOŁAWCZY:
W przypadku wydania decyzji o odmowie zmiany imienia i/czy nazwiska stronie przysługuje prawo wniesienia odwołania do Wojewody Zachodniopomorskiego za pośrednictwem Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji.
W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję.
Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.

VII. INFORMACJE DODATKOWE:

1. Wniosek o zmianę imienia lub (i) nazwiska mogą złożyć:
   1. osoby posiadające obywatelstwo polskie,
   2. cudzoziemcy nie mający obywatelstwa żadnego państwa, jeżeli mają w Rzeczypospolitej Polskiej miejsce zamieszkania,
   3. cudzoziemcy, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy.
2. Zmiany imienia lub (i) nazwiska można dokonać wyłącznie z ważnych powodów, a w szczególności gdy: wnioskodawca nosi imię lub nazwisko ośmieszające albo nie licujące z godnością człowieka, na imię lub nazwisko używane, albo które zostało bezprawnie zmienione, a także na imię lub nazwisko noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo również się posiada.
3. Zmiany nazwiska nie można dokonać w przypadku ubiegania się o zmianę na nazwisko historyczne, wsławione w dziedzinie kultury, nauki, działalności politycznej, społecznej albo wojskowej, chyba, że posiada się członków rodziny o tym nazwisku.
4. Doręczenie może nastąpić za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
5. Zmiana nazwiska obojga rodziców zawsze rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci, które zrodzą się z tego małżeństwa.
6. Zmiana nazwiska lub nazwiska rodowego jednego z rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci, które pochodzą od tych samych rodziców, pod warunkiem że drugi z rodziców wyraził na to zgodę, chyba że nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych lub jest pozbawiony władzy rodzicielskiej albo nie żyje.
7. Wniosek o zmianę nazwiska składa każdy z małżonków oddzielnie zaznaczając w nim o zmianę jakiego nazwiska się ubiega (rodowego czy nabytego).
8. Wniosek o zmianę imienia lub (i) nazwiska składa się do wybranego kierownika urzędu stanu cywilnego.
   Ustawa przewiduje wyjątek od powyższej zasady - Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę imienia lub nazwiska mogą złożyć za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej wskazując kierownika urzędu stanu cywilnego, do którego wniosek ma być przekazany.
9. Decyzja o zmianie imienia lub nazwiska podlega natychmiastowemu wykonaniu.
10. W określonych w ustawie sprawach załatwianych za pośrednictwem konsula nie stosuje się przepisów art. 40 § 4 i 5 Kodeksu postępowania administracyjnego.

VII. AKTUALIZACJA AKTÓW STANU CYWILNEGO:

1. Na podstawie art. 24 ust. 3 ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego wzmiankę dodatkową o zmianie imienia lub nazwiska rodzica lub rodziców osoby pełnoletniej dołącza się do aktu urodzenia lub aktu małżeństwa tej osoby, o ile wystąpi ona z takim wnioskiem.
2. W przypadku osób małoletnich z wnioskiem w wyżej wymienionym zakresie może wystąpić przedstawiciel ustawowy dziecka, składając stosowny wniosek o odnotowanie zmiany imienia i/lub nazwiska rodzica w akcie urodzenia dziecka w oparciu o art. 24 ust. 2 pkt 2 ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego.

Uwaga!
Obywatel polski, który dokonał zmiany imienia i/lub nazwiska przed organami obcego państwa po dniu 1 lipca 2009 r. może żądać uznania orzeczenia w tym zakresie na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego i wpisania na jego podstawie wzmianki dodatkowej w akcie urodzenia i/lub małżeństwa sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Gryfinie.

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych
na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (przetwarzanie w związku z ustawą z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego i ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska)